Un opioide como la morfina o cualquiera otro fármaco de la misma familia de analgésicos se puede utilizar cuando el dolor es moderado a intenso y cuando previamente se ha obtenido un diagnostico. Antes de todo se debe tenerse un plan para controlar la enfermedad o la causa del dolor, incluso si el dolor es secundario a un procedimiento quirúrgico, es entonces cuando su médico puede considerar que un grupo de medicamentos llamados opioides puede ser útil para ayudarlo a controlar su dolor. Aunque no todos los pacientes y tipos de dolor se beneficiaran con estos fármacos. Los opioides son utilizados además como uno de los componentes de la analgesia multimodal, una combinación de varios fármacos con diferentes mecanismos de acción y que juntos mejoran la calidad de analgesia y disminuyen los efectos secundarios.
El manejo de dolor con opioides deberá ser llevado a cabo por un médico(s) que tiene la preparación, experiencia y que pueda llevar un seguimiento continuo desde el inicio hasta el final del tratamiento con estos medicamentos, ya sea para dolor agudo donde puede requerir sólo unas horas para iniciar y retirar el fármaco o en el caso de dolor crónico puede requerir días o semanas para ajustar dosis y años para el seguimiento y ajustes de las dosis y en ocasiones el retiro. Aquí mencionamos solo algunos pasos que son necesarios para dar un tratamiento con opioides.
Los opioides pueden utilizarse para el tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa. Existen opioides débiles y también potentes.
Débiles | Potentes |
Codeina | Morfina |
Tramadol | Oxicodona |
Nalbufina | Metadona |
Hidromorfona | |
Fentanilo | |
Remifentanil | |
Buprenorfina |
Las presentaciones de opioides disponibles en México se muestran en la tabla siguiente:
Opioides disponibles en México | |||
Opioide | Tabletas, capsulas, gotas (Oral) | Inyectable (Parenteral) | Parches (Transdérmica) |
Codeina | Tabletas únicamente en combinación con paracetamol | ||
Tramadol | Capsulas acción rápida 50 mg Tabletas de liberación prolongada 50, 100 y 200 mg Gotas oral o sublingual: Cada gota tiene 2.5 mg. (20 gotas = 50 mg) | Ampolletas de 100 mg Subcutánea Intravenosa | |
Buprenorfina | Tabletas sublinguales de 0.3 mg | Ampolletas de 0.2 mg/ 1 ml | Parches liberación 5 mcg/hr (para 7 días) Parches liberación 10 mcg/hr (para 7 días) Parches liberación 35 mcg/hr (para 3 1/2 días) Parches liberación 35 mcg/hr (para 3 1/2 días) |
Nalbufina | Ampolletas de 10 mg Subcutánea o Intravenosa. | ||
Oxicodona | Tabletas de liberación inmediata de 10, 20 o 40 mg Tabletas de liberación prolongada de 10, 20 o 40 mg | Ampolletas de 10 mg/ 1 ml Subcutánea Intravenosa | |
Morfina | Tabletas de liberación inmediata de 10, 20 o 40 mg | Ampolletas de 10 mg/ 10 ml Ampolletas de 2.5 mg/ 2.5 ml Ampolletas de 50 mg/ 2 ml (concentrada) Subcutánea Intravenosa Intraespinal | |
Metadona | Gotas Tabletas de 40 mg | ||
Fentanilo | Tabletas de 100, 200 o 400 mg Submucosas (en carrillos) o sublinguales Uso solo para rescates para dolor incidental | Ampolletas de 0.5 mg/ 10 ml | Parches 4.2 mg de liberación 25 mcg/hr Parches 8.4 mg de liberación 50 mcg/hr |
Remifentanil | Frasco vial de 1,2 y 5 (Sólo uso en infusión continua en quirófano o terapia intensiva) |
La titulación es el proceso en el que se decide el mejor opioide para el paciente y su enfermedad así como la dosis, ya que estos medicamentos no tienen una dosis establecida que sea igual para todos. La dosis será la que cada paciente necesite, vigilando el equilibrio entre adecuado control del dolor y mínimos efectos adversos.
En dolor agudo, la titulación se hace en forma rápida, con monitores y vigilancia medica continua.
En dolor crónico inicialmente, los ajustes se harán en días y semanas hasta lograr un adecuado control de dolor. En paciente ancianos, débiles o con deterioro cognitivo, la vigilancia deberá ser por sus familiares o cuidadores. Además deberán informar a su médico (quien hizo la prescripción) sobre la evolución del paciente y acudir a las citas indicadas para los ajustes requeridos.
Los recates se empiezan a utilizar una vez que se ha ajustado la dosis que el paciente necesita. Es requisito tener la titulación del opioide antes de usar un rescate.
Los rescates se usan cuando a pesar de tener un medicamento opioide con horario fijo, existen picos de dolor desencadenados por alguna situación, a este dolor se le conoce como dolor irruptivo o incidental y puede desencadenarse por haber hecho más actividad de lo normal, procedimientos, cambios de temperatura, etc.
Por lo general los rescates están indicados en el dolor por cáncer.
Su médico le indicará:
En caso de dolor no controlado por el analgésico con horario, administrar:
__ Opioide___ de _X mgs__
Usted podrá tomar máximo de __X___ rescates de __su opioide__ al día.
Rescates: Dosis extra de opioide para controlar el dolor esporádico o al movimiento, para controlar el dolor que los opioides con horario no logran controlar.
Se debe hacer uso responsable de los rescates. El paciente no debe aguantar el dolor en forma innecesaria, para eso están indicados los rescates. Tampoco hay que abusar de ellos.
Los rescates también se pueden utilizar antes de que se vaya a realizar una actividad que causa dolor, ejemplo: cuando hay que cambiar la ropa de cama de un paciente y el movimiento genera dolor intenso.
El paciente y cuidador, deben conocer la dosis y frecuencia de cada rescate, así como los posibles efectos esperados para platicarlo con su médico y poder hacer un esquema a la medida de las necesidades durante la evolución de la enfermedad.
Una vez que se conoce la forma y beneficio del rescate debe de utilizarse con prudencia, dentro del balance de evitar el dolor y evitar el abuso. En las consultas médicas su especialista en dolor le ira asesorando sobre el mejor método para lograr el objetivo mencionado.
Los pacientes que pueden beneficiarse de la administración de opioides y las vías de administración pueden ser:
La vía por la que se administrara el opioide puede depender de varios factores entre los cuales será:
Además de controlar el dolor, es común que los opioides produzcan otros efectos adversos que se deben conocer, prevenir y vigilar. No todos los pacientes presentan efectos adversos, ni la misma intensidad, esto depende de cada individuo.
Cuando se inicia la toma de opioides, se puede experimentar algunos efectos secundarios, que generalmente desaparecen después de unos días.
Es posible que su médico le indique otros medicamentos para ayudarlo a sobrellevar estos efectos mientras desaparecen. Si está preocupado por alguno de estos problemas, hable con su médico, él podrá decirle si está en riesgo de desarrollar estos problemas. Los efectos más frecuentes son los siguientes:
Efectos secundarios de los opioides
Efectos al inicio de la toma Generalmente desaparecen después de unos días
Efectos con la toma por períodos prolongados
Efectos con la toma durante meses o años
Náusea y vómito: La náusea o vómito puede o no presentarse con los opioides, aunque si el paciente presenta algunos antecedentes como gastritis, deshidratación, vértigo, quimioterapia, ingesta de otros fármacos que generen náusea o vomito, el efecto puede ser mas intenso. Es recomendable indicar medicamentos para prevenirlo. El paciente puede hacer tolerancia (se acostumbra al medicamento) en 2 a 3 semanas.
Somnolencia: Este síntoma es común durante los siguientes días de comenzar el tratamiento. Con frecuencia el paciente deja de presentarlo en dos semanas de iniciado el tratamiento. El paciente no debe manejar un automóvil o realizar actividades que requieran de su completa atención y reflejos, pues pone en riesgo la vida.
Sedación
Otras causas de sedación: Es frecuente que un paciente presente mas de una causa para sentirse con sueño o sedado.
RAMSAY | |
1 | Despierto, ansioso y agitado |
2 | Despierto, cooperados, orientado y tranquilo |
3 | Dormido con respuesta a órdenes |
4 | Somnoliento con breves respuestas a la luz y al sonido |
5 | Dormido con respuesta sólo al dolor |
6 | Profundamente dormido, sin respuesta a estímulos |
La mayoría de los efectos adversos son controlables, en caso de no ser posible, se debe cambiar de opioide o de tipo de tratamiento. Deberá consultarlo con su medico.
Todos los efectos adversos deberán ser comentados a su médico, quien dará el tratamiento específico para cada uno de los mismo. Si experimenta muchos efectos secundarios, su médico puede plantear la opción de cambiar a otro medicamento opioide